사 례 번 호  :

상 담 신 청 서

<상담 서비스 이용 동의 안내>

혜전대학교 심리상담실은 보다 안정된 대학생활을 할 수 있도록 심리상담 서비스를 제공하고 있으며, 서비스 이용에 대한 안내 사항은 다음과 같습니다.

1. 상담은 주1회씩, 50분간 진행되며, 이용기간은 1인당 10회기 이내입니다.  (단, 지도교수 의뢰에 따른 상담은 5회기 이내)

2. 상담 기간 연장이 필요한 경우 (상담자-내담자 합의)는 10회 이내에 한 해 회기를 연장할 수 있습니다.

3. 본 상담실에서 상담하는 내용에 대해서는 비밀이 보장됩니다.

4. 상담 내용은 비밀보장이 원칙이나 자신이나 타인이 위험해지는 내용(자살, 자해 등)은 지도교수님 또는 보호자와 상의할 의무가 있습니다.

위와 같은 내용에 대하여 동의를 거부할 수 있으며, 거부하실 경우 상담 서비스 이용이 불가능 할 수 있습니다.

상담 서비스 이용에     동의함 □   동의하지 않음 □

20    년      월      일

성명 :	(서명 또는 날인)

성 명		생년 월일	년 월 일		성별
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혜전대학교 학생상담실